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政策資訊
《醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法(征求意見(jiàn)稿)》 更新時(shí)間:2021-09-06 15:18:00
       為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào))相關(guān)要求,規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障稽核工作,國(guó)家醫(yī)療保障局研究起草了《醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法(征求意見(jiàn)稿)》,現(xiàn)向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。公眾可通過(guò)以下途徑和方式提出反饋意見(jiàn):

一、將意見(jiàn)發(fā)送至電子郵箱:ybzxjhnkc@nhsa.gov.cn,郵件主題請(qǐng)注明“醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法意見(jiàn)反饋”。

二、信函寄至:北京市西城區(qū)月壇北小街2號(hào)國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)保中心稽核內(nèi)控處(郵編100830),請(qǐng)?jiān)谛欧馍献⒚?ldquo;醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法意見(jiàn)反饋”字樣。

意見(jiàn)反饋截止時(shí)間為2021年10月6日。

附件:醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法(征求意見(jiàn)稿)

國(guó)家醫(yī)療保障局

2021年9月6日

醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法

(征求意見(jiàn)稿)

第一章   總  則

第一條   為落實(shí)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理、稽查審核責(zé)任,規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和醫(yī)療保障稽核工作,確保醫(yī)?;鸢踩\(yùn)行,提高基金使用效率,維護(hù)參保人員的合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革指導(dǎo)意見(jiàn)》等國(guó)家有關(guān)規(guī)定,制定本辦法。

第二條   本辦法所稱醫(yī)療保障稽核是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法依規(guī)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店(以下統(tǒng)稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”)履行醫(yī)保協(xié)議情況,參保人員享受醫(yī)療保障待遇情況以及其他單位和個(gè)人涉及醫(yī)療保障基金使用情況實(shí)施的檢查。

第三條   醫(yī)療保障稽核工作堅(jiān)持以事實(shí)為依據(jù),以法律為準(zhǔn)繩,以協(xié)議約定為框架,以規(guī)范為目的,遵循依法依規(guī)、公平公正、廉潔高效的原則。

第四條   醫(yī)療保障稽核工作由縣級(jí)以上醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))具體實(shí)施。

省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)市、縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核工作進(jìn)行指導(dǎo)。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)聯(lián)合協(xié)作,信息交流共享,同一時(shí)期對(duì)同一被稽核對(duì)象實(shí)施核查應(yīng)當(dāng)聯(lián)合進(jìn)行,避免重復(fù)、多頭檢查。

第五條   經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與行政監(jiān)管工作的有效銜接,完善經(jīng)辦稽核的檢查規(guī)程,細(xì)化實(shí)施程序和業(yè)務(wù)細(xì)則,強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用等,規(guī)范協(xié)議監(jiān)督管理工作,并接受醫(yī)療保障行政部門的指導(dǎo)和監(jiān)督。

第六條   經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障稽核能力建設(shè),配備工作人員,根據(jù)工作需要聘請(qǐng)相關(guān)機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開(kāi)展檢查;有條件的省、市、縣醫(yī)療保障部門可以設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)療保障稽核機(jī)構(gòu),承擔(dān)醫(yī)療保障稽核工作。

醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)提高信息化應(yīng)用水平,逐步完善具有智能審核、稽核監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計(jì)匯總、疑點(diǎn)跟蹤等功能的信息系統(tǒng)。充分利用智能化信息技術(shù)采集稽核信息,配備開(kāi)展稽核工作的必需設(shè)備、車輛,包括但不限于生物識(shí)別等智能工具、攝像攝影、錄音器材、記錄儀等設(shè)備。

第二章   稽核職責(zé)

第七條   醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章、醫(yī)保協(xié)議及有關(guān)政策的宣傳引導(dǎo),督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員依協(xié)議提供規(guī)范服務(wù),確保參保人員享受合法待遇。

第八條   經(jīng)辦機(jī)構(gòu)充分利用醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng),做好事前提醒、事中預(yù)警、事后監(jiān)管,將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員提供的醫(yī)藥服務(wù)行為和參保人員(含在本地就醫(yī)的異地參保人員)就醫(yī)購(gòu)藥信息等納入稽核范圍。

第九條   經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療保障稽核,可以采取下列措施并履行相應(yīng)職責(zé):

(一)通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)保費(fèi)用稽核所需要的信息數(shù)據(jù)資料,包括但不限于醫(yī)療保障基金結(jié)算清單,藥品、醫(yī)用耗材的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)等;

(二)對(duì)被稽核對(duì)象落實(shí)醫(yī)療保障政策、履行醫(yī)保協(xié)議、使用醫(yī)?;?、享受醫(yī)保待遇等情況進(jìn)行調(diào)查、詢問(wèn);采取記錄、復(fù)制、拍照、錄音、錄像等方式收集稽核有關(guān)情況和資料;

(三)依據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定,對(duì)協(xié)議履行情況進(jìn)行稽核。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用有不符合醫(yī)保支付政策規(guī)定及違反醫(yī)保協(xié)議的,經(jīng)核查屬實(shí),依據(jù)協(xié)議給予相應(yīng)處理;

(四)督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在規(guī)定的期限內(nèi)落實(shí)整改檢查意見(jiàn),并確認(rèn)整改結(jié)果。

第十條   經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)下列內(nèi)容實(shí)施醫(yī)療保障稽核:

(一)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、落實(shí)醫(yī)療保障政策情況,包括就醫(yī)和購(gòu)藥管理、醫(yī)療服務(wù)、價(jià)格管理、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式、費(fèi)用結(jié)算等規(guī)定的執(zhí)行情況;

(二)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、使用醫(yī)療保障基金的數(shù)據(jù)和資料,包括醫(yī)療保障基金結(jié)算清單,藥品、醫(yī)用耗材的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù),與醫(yī)療保障基金結(jié)算有關(guān)的處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、會(huì)計(jì)憑證、財(cái)務(wù)賬目等;

(三)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材等費(fèi)用情況;

(四)參保人員享受醫(yī)保待遇情況及遵守醫(yī)療保障政策規(guī)定情況;

(五)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員履行醫(yī)保協(xié)議的其他情況,相關(guān)單位和個(gè)人使用醫(yī)療保障基金的其他情況;

(六)醫(yī)療保障行政部門委托實(shí)施監(jiān)督檢查的其他事項(xiàng)。

第十一條   醫(yī)療保障稽核人員應(yīng)當(dāng)具備以下條件:

(一)取得開(kāi)展醫(yī)療保障稽核工作的相關(guān)證件;

(二)熟悉醫(yī)療保障業(yè)務(wù)及相關(guān)法律、法規(guī)和政策,具備開(kāi)展稽核工作的相應(yīng)能力;

(三)堅(jiān)持原則,作風(fēng)正派,公正廉潔。

第十二條   醫(yī)療保障稽核人員開(kāi)展工作時(shí)應(yīng)遵守下列規(guī)定:

(一)不得妨礙被稽核對(duì)象正常的工作秩序;

(二)不得泄露被稽核對(duì)象的商業(yè)秘密和個(gè)人信息,不得將工作中獲取、知悉的被稽核對(duì)象相關(guān)資料或者信息用于醫(yī)療保障以外的其他目的;

(三)不得泄露舉報(bào)人的相關(guān)信息;

(四)不得參與被稽核對(duì)象安排的任何有礙公平公正開(kāi)展稽核工作的活動(dòng)。

第十三條   稽核人員有下列情形之一的,應(yīng)當(dāng)自行回避,回避情形應(yīng)如實(shí)記錄:

(一)稽核人員與被稽核對(duì)象法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人有親屬關(guān)系或者經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系的;

(二)稽核人員與被稽核對(duì)象有其他利害關(guān)系,可能影響稽核工作公正實(shí)施的。

被稽核對(duì)象有權(quán)以書(shū)面或口頭形式申請(qǐng)有前款規(guī)定情形之一的人員回避。

稽核人員的回避,由其所在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人決定;經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的回避,由同級(jí)醫(yī)療保障行政部門決定。對(duì)稽核人員的回避作出決定前,稽核人員不得停止實(shí)施稽核。

第三章   稽核類型及方式

第十四條   醫(yī)療保障稽核類型主要包括:

(一)日?;?。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定日?;斯ぷ饔?jì)劃,根據(jù)工作計(jì)劃實(shí)施日?;恕V饕ǎ簩?duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議履行及落實(shí)醫(yī)療保障政策情況日常巡查;對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用審核后發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、通過(guò)智能審核等發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問(wèn)題、對(duì)異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托協(xié)查的稽核事項(xiàng)等開(kāi)展日?;?。

(二)專項(xiàng)稽核。根據(jù)醫(yī)療保障行政部門制定的年度專項(xiàng)工作計(jì)劃,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依職責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展專項(xiàng)稽核。

(三)重點(diǎn)稽核。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、數(shù)據(jù)分析、業(yè)務(wù)運(yùn)行中的突出問(wèn)題或突發(fā)事件等情況以及醫(yī)療保障行政部門交辦轉(zhuǎn)辦的投訴舉報(bào)線索,實(shí)施重點(diǎn)事項(xiàng)稽核。

第十五條   醫(yī)療保障稽核方式主要包括:

(一)網(wǎng)絡(luò)方式:經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從醫(yī)療保障結(jié)算、支付、智能審核等醫(yī)療保障信息系統(tǒng)獲取并實(shí)時(shí)監(jiān)控分析稽核數(shù)據(jù)信息。

(二)實(shí)地方式:到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行實(shí)地稽核。

(三)書(shū)面方式:要求被稽核對(duì)象提供執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保協(xié)議、與醫(yī)療保障基金結(jié)算有關(guān)的病歷、處方、臺(tái)賬、“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)等相關(guān)書(shū)面材料。

(四)問(wèn)詢方式:通過(guò)與被稽核對(duì)象及相關(guān)人員當(dāng)面問(wèn)詢了解情況,查明事實(shí),形成問(wèn)詢記錄,固定證據(jù)。

第十六條   網(wǎng)絡(luò)稽核。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用網(wǎng)絡(luò)方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施稽核時(shí),聚焦各類違約行為并進(jìn)行及時(shí)處理。主要步驟如下:

(一)疑點(diǎn)形成及發(fā)送。根據(jù)政策規(guī)定,結(jié)合支付方式改革、集中帶量采購(gòu)、醫(yī)保目錄調(diào)整、醫(yī)藥服務(wù)違約行為變化,動(dòng)態(tài)調(diào)整分析規(guī)則,醫(yī)療保障智能審核生成疑點(diǎn)問(wèn)題信息,經(jīng)人工復(fù)核后,可根據(jù)稽核需要定期或不定期向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)送疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。

(二)疑點(diǎn)核實(shí)反饋。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按要求對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí),作出解釋和說(shuō)明、提供證據(jù)材料,并及時(shí)反饋。

(三)形成稽核結(jié)論?;巳藛T對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)反饋意見(jiàn)及佐證材料進(jìn)行充分論證分析,形成稽核結(jié)論。經(jīng)核實(shí),疑點(diǎn)問(wèn)題屬實(shí)的,確認(rèn)為問(wèn)題;疑點(diǎn)問(wèn)題不屬實(shí)的,消除疑點(diǎn)問(wèn)題。

(四)稽核結(jié)論送達(dá)及處理。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或書(shū)面等方式發(fā)送稽核結(jié)論。疑點(diǎn)問(wèn)題屬實(shí)的,制作稽核結(jié)果告知書(shū),按照協(xié)議規(guī)定對(duì)被稽核對(duì)象進(jìn)行處理。

稽核人員對(duì)被稽核對(duì)象提供反饋意見(jiàn)及佐證材料進(jìn)行核實(shí)論證時(shí),需要進(jìn)行實(shí)地稽核或書(shū)面稽核的,可轉(zhuǎn)為實(shí)地稽核或書(shū)面稽核流程。

第十七條   實(shí)地稽核。采用實(shí)地稽核方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、相關(guān)單位及人員實(shí)施稽核時(shí),經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)查閱和調(diào)取材料、巡查現(xiàn)場(chǎng)、詢問(wèn)相關(guān)人員等方法進(jìn)行調(diào)查取證,作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。對(duì)個(gè)人,可以采取生物識(shí)別等智能設(shè)備采集稽核信息或證據(jù)。

稽核人員現(xiàn)場(chǎng)查閱、復(fù)制被稽核對(duì)象醫(yī)療保障基金結(jié)算相關(guān)資料(財(cái)務(wù)賬目、人員支出、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等)時(shí),被稽核對(duì)象應(yīng)當(dāng)予以配合,并如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。

對(duì)被稽核對(duì)象的有關(guān)資料進(jìn)行復(fù)制時(shí),被稽核對(duì)象法定代表人(或法定代表人委托的代理人)應(yīng)當(dāng)在確認(rèn)復(fù)制資料與原件無(wú)誤后,在復(fù)制資料上注明出處、頁(yè)數(shù)、復(fù)制時(shí)間以及“經(jīng)核對(duì)本件與原件一致”字樣,并簽名或蓋章。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不具備現(xiàn)場(chǎng)查閱、復(fù)制電子及紙質(zhì)病歷等工作條件的,稽核人員可以調(diào)審相關(guān)資料,并填寫(xiě)醫(yī)療保障稽核調(diào)審單,經(jīng)雙方清點(diǎn)、核對(duì)后,由稽核人員和被稽核對(duì)象法定代表人(或法定代表人委托的代理人)在醫(yī)療保障稽核調(diào)審單上簽名或蓋章。

第十八條   書(shū)面稽核。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)稽核需要,要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送藥品、醫(yī)用耗材的采購(gòu)價(jià)格和“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù),醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展情況及財(cái)務(wù)信息等;要求定點(diǎn)零售藥店報(bào)送經(jīng)營(yíng)藥品的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)及財(cái)務(wù)信息等。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)提供材料的真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé)。

第十九條   問(wèn)詢稽核?;巳藛T問(wèn)詢被稽核對(duì)象時(shí),應(yīng)當(dāng)制作問(wèn)詢筆錄,被問(wèn)詢?nèi)?、記錄人和稽核人員應(yīng)在問(wèn)詢筆錄上簽名或蓋章確認(rèn)。拒不簽名或蓋章的,稽核人員應(yīng)注明情況。

第二十條   實(shí)施稽核時(shí),經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際稽核需要,報(bào)請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門及時(shí)將有關(guān)數(shù)據(jù)與公安、人社、民政、衛(wèi)健、稅務(wù)、司法等部門相關(guān)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)進(jìn)行共享,實(shí)行大數(shù)據(jù)分析比對(duì)。

為達(dá)到最優(yōu)的稽核效果,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可將兩種或多種稽核方式聯(lián)合采用、聯(lián)合實(shí)施。

第四章   稽核實(shí)施

第二十一條   經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)稽核計(jì)劃、費(fèi)用審核、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)、醫(yī)療保障行政部門交辦轉(zhuǎn)辦或聯(lián)合行政部門開(kāi)展稽核的需要,以及異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托協(xié)查的稽核事項(xiàng),確定稽核對(duì)象和稽核內(nèi)容。

第二十二條   實(shí)施實(shí)地、書(shū)面、問(wèn)詢等方式稽核前,應(yīng)當(dāng)提前向被稽核對(duì)象制發(fā)醫(yī)療保障稽核通知書(shū),寫(xiě)明稽核的有關(guān)內(nèi)容、時(shí)間安排、需要準(zhǔn)備的資料和有關(guān)要求事項(xiàng)。

如遇投訴舉報(bào)、緊急情況或因業(yè)務(wù)需要等特殊情況,可在實(shí)施稽核時(shí)向被稽核對(duì)象送達(dá)醫(yī)療保障稽核通知書(shū)。

第二十三條   醫(yī)療保障稽核實(shí)施時(shí),稽核人員應(yīng)不少于2人,向被稽核對(duì)象表明身份并出示醫(yī)療保障稽核檢查相關(guān)證件。

被稽核對(duì)象應(yīng)當(dāng)積極配合,如實(shí)提供相關(guān)資料和信息,不得拒絕、阻礙稽核或者謊報(bào)、瞞報(bào)。

第二十四條   通過(guò)實(shí)地、書(shū)面、問(wèn)詢方式稽核時(shí),稽核人員應(yīng)當(dāng)制作醫(yī)療保障檢查記錄,將稽核內(nèi)容和重要事項(xiàng)予以記錄和摘錄,并由被稽核對(duì)象簽名或蓋章確認(rèn)。拒不簽名或蓋章的,稽核人員應(yīng)注明情況。需留存現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)的,稽核人員應(yīng)進(jìn)行照相、錄音或錄像。

通過(guò)網(wǎng)絡(luò)稽核時(shí),稽核人員應(yīng)保留監(jiān)控審核規(guī)則、疑點(diǎn)信息、反饋情況、核實(shí)論證、問(wèn)題確認(rèn)與排除、問(wèn)題處置等環(huán)節(jié)信息作為檢查記錄。需生成制式文書(shū)的,按照實(shí)地稽核文書(shū)格式編制。

第二十五條   需要異地調(diào)查取證的,可發(fā)書(shū)面函或通過(guò)全國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)委托相關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助調(diào)查取證;必要時(shí),可以派人直接調(diào)查取證或者參與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的調(diào)查取證。

第二十六條   調(diào)查取證結(jié)束后,應(yīng)當(dāng)將稽核信息、證據(jù)、資料等匯總分析并依據(jù)有關(guān)規(guī)定及協(xié)議約定條款形成稽核結(jié)論。

第二十七條   經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的,應(yīng)當(dāng)向被稽核對(duì)象發(fā)送醫(yī)療保障稽核情況告知書(shū);被稽核對(duì)象如有異議,有權(quán)在5個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面或口頭進(jìn)行陳述申辯,并提供有關(guān)資料;被稽核對(duì)象口頭陳述申辯的,稽核人員應(yīng)當(dāng)制作筆錄,由當(dāng)事人簽名或蓋章。

第二十八條   被稽核對(duì)象提出陳述申辯的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行復(fù)核,必要時(shí)組織合議。

組織合議時(shí),可邀請(qǐng)相關(guān)醫(yī)療、醫(yī)保、財(cái)務(wù)、法律等專家,經(jīng)討論后形成合議結(jié)論,并制作醫(yī)療保障稽核合議記錄。

第二十九條   經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在稽核結(jié)束后形成醫(yī)療保障稽核意見(jiàn)書(shū),并于7個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)被稽核對(duì)象。

第三十條   被稽核對(duì)象對(duì)稽核處理意見(jiàn)仍存在異議的,可以請(qǐng)求同級(jí)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理,也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

第三十一條   在稽核過(guò)程中,對(duì)可能涉及行政處罰、司法處理或需要其他專案處理的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法報(bào)請(qǐng)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門處理。需要醫(yī)療保障行政部門提前介入的,要報(bào)請(qǐng)聯(lián)合調(diào)查。

第五章   結(jié)果處理及運(yùn)用

第三十二條   經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的,應(yīng)當(dāng)督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)稽核結(jié)果進(jìn)行改正,按協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理方式:

(一)約談定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人;

(二)暫?;虿挥钃芨顿M(fèi)用;

(三)不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用;

(四)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金;

(五)中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù);

(六)中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

涉嫌欺詐騙保,造成醫(yī)療保障基金損失的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門進(jìn)一步處理。

第三十三條   經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)參保人員有下列情形之一的,應(yīng)督促其改正;涉嫌欺詐騙保,造成醫(yī)療保障基金損失的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門進(jìn)一步處理,并視情節(jié)輕重,暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月:

(一)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的;

(二)重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的;

(三)經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實(shí),利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的。

第三十四條   經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)參保人員喪失享受待遇的資格與條件后,本人或他人繼續(xù)享受待遇或以其他形式騙取醫(yī)療保障基金的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即停止待遇支付并督促退還;拒不退還的,移交醫(yī)療保障行政部門依法處理。

第三十五條   經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)以下情形之一的,應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)將線索和證據(jù)移交醫(yī)療保障行政部門,并配合醫(yī)療保障行政部門進(jìn)一步核查。

(一)以騙取醫(yī)療保障基金為目的,且造成基金損失等違反醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章的;

(二)被稽核對(duì)象對(duì)稽核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題拒不改正或不接受處理的;

(三)醫(yī)療保障行政部門明確要求移交的;

(四)其他超出經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核管理權(quán)限的。

在調(diào)查期間,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金結(jié)算或參保人員醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;經(jīng)調(diào)查不存在騙取醫(yī)療保障基金情形的,調(diào)查結(jié)束后按規(guī)定結(jié)算。

第三十六條   被稽核對(duì)象拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障稽核檢查工作以及出現(xiàn)其他嚴(yán)重違約行為的,涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的,可以解除與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議;涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)部分人員或科室的,終止該部分人員或科室醫(yī)保結(jié)算;涉及參保人員的,暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。以上情況均需報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門同意后執(zhí)行。

第三十七條   經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門同意后作出中止或者終止醫(yī)保結(jié)算、中止或者解除醫(yī)保協(xié)議等處理。

第三十八條   稽核結(jié)果計(jì)入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核,與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金返還、預(yù)付金撥付、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽、醫(yī)保定點(diǎn)退出機(jī)制等相掛鉤。

第三十九條   醫(yī)療保障部門應(yīng)定期分析稽核情況并掌握醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療行為發(fā)展動(dòng)態(tài),結(jié)合醫(yī)療保障待遇和支付政策的調(diào)整,不斷完善藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù),完善智能審核規(guī)則,提升費(fèi)用監(jiān)控能力。

第四十條   醫(yī)療保障稽核資料應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)和檔案管理規(guī)定歸檔存儲(chǔ)。

第四十一條   經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)匯總稽核情況并報(bào)告醫(yī)療保障行政部門,可以通過(guò)網(wǎng)站等渠道通報(bào)典型案例,接受社會(huì)監(jiān)督。

第六章   附  則

第四十二條   稽核人員在稽核工作中濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的,依法給予處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

第四十三條   對(duì)大病保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的稽核工作,適用本辦法。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)階段稽核工作,參照本辦法執(zhí)行。

第四十四條   本辦法所指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是指承擔(dān)醫(yī)療保障稽核職能的機(jī)構(gòu),包含醫(yī)療保障部門的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和單獨(dú)設(shè)立的醫(yī)療保障稽核機(jī)構(gòu)。

第四十五條   本辦法由國(guó)家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第四十六條   本辦法自  年  月  日起施行。

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