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意見(jiàn)反饋截止時(shí)間為2021年10月6日。
附件：醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）
國(guó)家醫(yī)療保障局
2021年9月6日
醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法
（征求意見(jiàn)稿）
第一章 總 則
第一條 為落實(shí)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理、稽查審核責(zé)任，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和醫(yī)療保障稽核工作，確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行，提高基金使用效率，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革指導(dǎo)意見(jiàn)》等國(guó)家有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱醫(yī)療保障稽核是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法依規(guī)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）履行醫(yī)保協(xié)議情況，參保人員享受醫(yī)療保障待遇情況以及其他單位和個(gè)人涉及醫(yī)療保障基金使用情況實(shí)施的檢查。
第三條 醫(yī)療保障稽核工作堅(jiān)持以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，以協(xié)議約定為框架，以規(guī)范為目的，遵循依法依規(guī)、公平公正、廉潔高效的原則。
第四條 醫(yī)療保障稽核工作由縣級(jí)以上醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體實(shí)施。
省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)市、縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核工作進(jìn)行指導(dǎo)。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)聯(lián)合協(xié)作，信息交流共享，同一時(shí)期對(duì)同一被稽核對(duì)象實(shí)施核查應(yīng)當(dāng)聯(lián)合進(jìn)行，避免重復(fù)、多頭檢查。
第五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與行政監(jiān)管工作的有效銜接，完善經(jīng)辦稽核的檢查規(guī)程，細(xì)化實(shí)施程序和業(yè)務(wù)細(xì)則，強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用等，規(guī)范協(xié)議監(jiān)督管理工作，并接受醫(yī)療保障行政部門的指導(dǎo)和監(jiān)督。
第六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障稽核能力建設(shè)，配備工作人員，根據(jù)工作需要聘請(qǐng)相關(guān)機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開(kāi)展檢查；有條件的省、市、縣醫(yī)療保障部門可以設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)療保障稽核機(jī)構(gòu)，承擔(dān)醫(yī)療保障稽核工作。
醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)提高信息化應(yīng)用水平，逐步完善具有智能審核、稽核監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計(jì)匯總、疑點(diǎn)跟蹤等功能的信息系統(tǒng)。充分利用智能化信息技術(shù)采集稽核信息，配備開(kāi)展稽核工作的必需設(shè)備、車輛，包括但不限于生物識(shí)別等智能工具、攝像攝影、錄音器材、記錄儀等設(shè)備。
第二章 稽核職責(zé)
第七條 醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章、醫(yī)保協(xié)議及有關(guān)政策的宣傳引導(dǎo)，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員依協(xié)議提供規(guī)范服務(wù)，確保參保人員享受合法待遇。
第八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)充分利用醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)，做好事前提醒、事中預(yù)警、事后監(jiān)管，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員提供的醫(yī)藥服務(wù)行為和參保人員（含在本地就醫(yī)的異地參保人員）就醫(yī)購(gòu)藥信息等納入稽核范圍。
第九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療保障稽核，可以采取下列措施并履行相應(yīng)職責(zé)：
（一）通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)保費(fèi)用稽核所需要的信息數(shù)據(jù)資料，包括但不限于醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，藥品、醫(yī)用耗材的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)等；
（二）對(duì)被稽核對(duì)象落實(shí)醫(yī)療保障政策、履行醫(yī)保協(xié)議、使用醫(yī)?；?、享受醫(yī)保待遇等情況進(jìn)行調(diào)查、詢問(wèn)；采取記錄、復(fù)制、拍照、錄音、錄像等方式收集稽核有關(guān)情況和資料；
（三）依據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定，對(duì)協(xié)議履行情況進(jìn)行稽核。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用有不符合醫(yī)保支付政策規(guī)定及違反醫(yī)保協(xié)議的，經(jīng)核查屬實(shí)，依據(jù)協(xié)議給予相應(yīng)處理；
（四）督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在規(guī)定的期限內(nèi)落實(shí)整改檢查意見(jiàn)，并確認(rèn)整改結(jié)果。
第十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)下列內(nèi)容實(shí)施醫(yī)療保障稽核：
（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、落實(shí)醫(yī)療保障政策情況，包括就醫(yī)和購(gòu)藥管理、醫(yī)療服務(wù)、價(jià)格管理、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式、費(fèi)用結(jié)算等規(guī)定的執(zhí)行情況；
（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、使用醫(yī)療保障基金的數(shù)據(jù)和資料，包括醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，藥品、醫(yī)用耗材的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)，與醫(yī)療保障基金結(jié)算有關(guān)的處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、會(huì)計(jì)憑證、財(cái)務(wù)賬目等；
（三）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材等費(fèi)用情況；
（四）參保人員享受醫(yī)保待遇情況及遵守醫(yī)療保障政策規(guī)定情況；
（五）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員履行醫(yī)保協(xié)議的其他情況，相關(guān)單位和個(gè)人使用醫(yī)療保障基金的其他情況;
（六）醫(yī)療保障行政部門委托實(shí)施監(jiān)督檢查的其他事項(xiàng)。
第十一條 醫(yī)療保障稽核人員應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
（一）取得開(kāi)展醫(yī)療保障稽核工作的相關(guān)證件；
（二）熟悉醫(yī)療保障業(yè)務(wù)及相關(guān)法律、法規(guī)和政策，具備開(kāi)展稽核工作的相應(yīng)能力；
（三）堅(jiān)持原則，作風(fēng)正派，公正廉潔。
第十二條 醫(yī)療保障稽核人員開(kāi)展工作時(shí)應(yīng)遵守下列規(guī)定：
（一）不得妨礙被稽核對(duì)象正常的工作秩序；
（二）不得泄露被稽核對(duì)象的商業(yè)秘密和個(gè)人信息，不得將工作中獲取、知悉的被稽核對(duì)象相關(guān)資料或者信息用于醫(yī)療保障以外的其他目的；
（三）不得泄露舉報(bào)人的相關(guān)信息；
（四）不得參與被稽核對(duì)象安排的任何有礙公平公正開(kāi)展稽核工作的活動(dòng)。
第十三條 稽核人員有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)自行回避，回避情形應(yīng)如實(shí)記錄：
（一）稽核人員與被稽核對(duì)象法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人有親屬關(guān)系或者經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系的;
（二）稽核人員與被稽核對(duì)象有其他利害關(guān)系，可能影響稽核工作公正實(shí)施的。
被稽核對(duì)象有權(quán)以書(shū)面或口頭形式申請(qǐng)有前款規(guī)定情形之一的人員回避。
稽核人員的回避，由其所在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人決定；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的回避，由同級(jí)醫(yī)療保障行政部門決定。對(duì)稽核人員的回避作出決定前，稽核人員不得停止實(shí)施稽核。
第三章 稽核類型及方式
第十四條 醫(yī)療保障稽核類型主要包括：
（一）日?；?。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定日?；斯ぷ饔?jì)劃，根據(jù)工作計(jì)劃實(shí)施日?；恕Ｖ饕ǎ簩?duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議履行及落實(shí)醫(yī)療保障政策情況日常巡查；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用審核后發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、通過(guò)智能審核等發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問(wèn)題、對(duì)異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托協(xié)查的稽核事項(xiàng)等開(kāi)展日?；?。
（二）專項(xiàng)稽核。根據(jù)醫(yī)療保障行政部門制定的年度專項(xiàng)工作計(jì)劃，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依職責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展專項(xiàng)稽核。
（三）重點(diǎn)稽核。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、數(shù)據(jù)分析、業(yè)務(wù)運(yùn)行中的突出問(wèn)題或突發(fā)事件等情況以及醫(yī)療保障行政部門交辦轉(zhuǎn)辦的投訴舉報(bào)線索，實(shí)施重點(diǎn)事項(xiàng)稽核。
第十五條 醫(yī)療保障稽核方式主要包括：
（一）網(wǎng)絡(luò)方式：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從醫(yī)療保障結(jié)算、支付、智能審核等醫(yī)療保障信息系統(tǒng)獲取并實(shí)時(shí)監(jiān)控分析稽核數(shù)據(jù)信息。
（二）實(shí)地方式：到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行實(shí)地稽核。
（三）書(shū)面方式：要求被稽核對(duì)象提供執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保協(xié)議、與醫(yī)療保障基金結(jié)算有關(guān)的病歷、處方、臺(tái)賬、“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)等相關(guān)書(shū)面材料。
（四）問(wèn)詢方式：通過(guò)與被稽核對(duì)象及相關(guān)人員當(dāng)面問(wèn)詢了解情況，查明事實(shí)，形成問(wèn)詢記錄，固定證據(jù)。
第十六條 網(wǎng)絡(luò)稽核。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用網(wǎng)絡(luò)方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施稽核時(shí)，聚焦各類違約行為并進(jìn)行及時(shí)處理。主要步驟如下：
（一）疑點(diǎn)形成及發(fā)送。根據(jù)政策規(guī)定，結(jié)合支付方式改革、集中帶量采購(gòu)、醫(yī)保目錄調(diào)整、醫(yī)藥服務(wù)違約行為變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整分析規(guī)則，醫(yī)療保障智能審核生成疑點(diǎn)問(wèn)題信息，經(jīng)人工復(fù)核后，可根據(jù)稽核需要定期或不定期向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)送疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。
（二）疑點(diǎn)核實(shí)反饋。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按要求對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)，作出解釋和說(shuō)明、提供證據(jù)材料，并及時(shí)反饋。
（三）形成稽核結(jié)論?；巳藛T對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)反饋意見(jiàn)及佐證材料進(jìn)行充分論證分析，形成稽核結(jié)論。經(jīng)核實(shí)，疑點(diǎn)問(wèn)題屬實(shí)的，確認(rèn)為問(wèn)題；疑點(diǎn)問(wèn)題不屬實(shí)的，消除疑點(diǎn)問(wèn)題。
（四）稽核結(jié)論送達(dá)及處理。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或書(shū)面等方式發(fā)送稽核結(jié)論。疑點(diǎn)問(wèn)題屬實(shí)的，制作稽核結(jié)果告知書(shū)，按照協(xié)議規(guī)定對(duì)被稽核對(duì)象進(jìn)行處理。
稽核人員對(duì)被稽核對(duì)象提供反饋意見(jiàn)及佐證材料進(jìn)行核實(shí)論證時(shí)，需要進(jìn)行實(shí)地稽核或書(shū)面稽核的，可轉(zhuǎn)為實(shí)地稽核或書(shū)面稽核流程。
第十七條 實(shí)地稽核。采用實(shí)地稽核方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、相關(guān)單位及人員實(shí)施稽核時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)查閱和調(diào)取材料、巡查現(xiàn)場(chǎng)、詢問(wèn)相關(guān)人員等方法進(jìn)行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。對(duì)個(gè)人，可以采取生物識(shí)別等智能設(shè)備采集稽核信息或證據(jù)。
稽核人員現(xiàn)場(chǎng)查閱、復(fù)制被稽核對(duì)象醫(yī)療保障基金結(jié)算相關(guān)資料（財(cái)務(wù)賬目、人員支出、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等）時(shí)，被稽核對(duì)象應(yīng)當(dāng)予以配合，并如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。
對(duì)被稽核對(duì)象的有關(guān)資料進(jìn)行復(fù)制時(shí)，被稽核對(duì)象法定代表人（或法定代表人委托的代理人）應(yīng)當(dāng)在確認(rèn)復(fù)制資料與原件無(wú)誤后，在復(fù)制資料上注明出處、頁(yè)數(shù)、復(fù)制時(shí)間以及“經(jīng)核對(duì)本件與原件一致”字樣，并簽名或蓋章。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不具備現(xiàn)場(chǎng)查閱、復(fù)制電子及紙質(zhì)病歷等工作條件的，稽核人員可以調(diào)審相關(guān)資料，并填寫(xiě)醫(yī)療保障稽核調(diào)審單，經(jīng)雙方清點(diǎn)、核對(duì)后，由稽核人員和被稽核對(duì)象法定代表人（或法定代表人委托的代理人）在醫(yī)療保障稽核調(diào)審單上簽名或蓋章。
第十八條 書(shū)面稽核。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)稽核需要，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送藥品、醫(yī)用耗材的采購(gòu)價(jià)格和“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展情況及財(cái)務(wù)信息等；要求定點(diǎn)零售藥店報(bào)送經(jīng)營(yíng)藥品的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)及財(cái)務(wù)信息等。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)提供材料的真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé)。
第十九條 問(wèn)詢稽核?；巳藛T問(wèn)詢被稽核對(duì)象時(shí)，應(yīng)當(dāng)制作問(wèn)詢筆錄，被問(wèn)詢?nèi)?、記錄人和稽核人員應(yīng)在問(wèn)詢筆錄上簽名或蓋章確認(rèn)。拒不簽名或蓋章的，稽核人員應(yīng)注明情況。
第二十條 實(shí)施稽核時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際稽核需要，報(bào)請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門及時(shí)將有關(guān)數(shù)據(jù)與公安、人社、民政、衛(wèi)健、稅務(wù)、司法等部門相關(guān)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)進(jìn)行共享，實(shí)行大數(shù)據(jù)分析比對(duì)。
為達(dá)到最優(yōu)的稽核效果，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可將兩種或多種稽核方式聯(lián)合采用、聯(lián)合實(shí)施。
第四章 稽核實(shí)施
第二十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)稽核計(jì)劃、費(fèi)用審核、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)、醫(yī)療保障行政部門交辦轉(zhuǎn)辦或聯(lián)合行政部門開(kāi)展稽核的需要，以及異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托協(xié)查的稽核事項(xiàng)，確定稽核對(duì)象和稽核內(nèi)容。
第二十二條 實(shí)施實(shí)地、書(shū)面、問(wèn)詢等方式稽核前，應(yīng)當(dāng)提前向被稽核對(duì)象制發(fā)醫(yī)療保障稽核通知書(shū)，寫(xiě)明稽核的有關(guān)內(nèi)容、時(shí)間安排、需要準(zhǔn)備的資料和有關(guān)要求事項(xiàng)。
如遇投訴舉報(bào)、緊急情況或因業(yè)務(wù)需要等特殊情況，可在實(shí)施稽核時(shí)向被稽核對(duì)象送達(dá)醫(yī)療保障稽核通知書(shū)。
第二十三條 醫(yī)療保障稽核實(shí)施時(shí)，稽核人員應(yīng)不少于2人，向被稽核對(duì)象表明身份并出示醫(yī)療保障稽核檢查相關(guān)證件。
被稽核對(duì)象應(yīng)當(dāng)積極配合，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻礙稽核或者謊報(bào)、瞞報(bào)。
第二十四條 通過(guò)實(shí)地、書(shū)面、問(wèn)詢方式稽核時(shí)，稽核人員應(yīng)當(dāng)制作醫(yī)療保障檢查記錄，將稽核內(nèi)容和重要事項(xiàng)予以記錄和摘錄，并由被稽核對(duì)象簽名或蓋章確認(rèn)。拒不簽名或蓋章的，稽核人員應(yīng)注明情況。需留存現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)的，稽核人員應(yīng)進(jìn)行照相、錄音或錄像。
通過(guò)網(wǎng)絡(luò)稽核時(shí)，稽核人員應(yīng)保留監(jiān)控審核規(guī)則、疑點(diǎn)信息、反饋情況、核實(shí)論證、問(wèn)題確認(rèn)與排除、問(wèn)題處置等環(huán)節(jié)信息作為檢查記錄。需生成制式文書(shū)的，按照實(shí)地稽核文書(shū)格式編制。
第二十五條 需要異地調(diào)查取證的，可發(fā)書(shū)面函或通過(guò)全國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)委托相關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助調(diào)查取證；必要時(shí)，可以派人直接調(diào)查取證或者參與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的調(diào)查取證。
第二十六條 調(diào)查取證結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)將稽核信息、證據(jù)、資料等匯總分析并依據(jù)有關(guān)規(guī)定及協(xié)議約定條款形成稽核結(jié)論。
第二十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)向被稽核對(duì)象發(fā)送醫(yī)療保障稽核情況告知書(shū)；被稽核對(duì)象如有異議，有權(quán)在5個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面或口頭進(jìn)行陳述申辯，并提供有關(guān)資料；被稽核對(duì)象口頭陳述申辯的，稽核人員應(yīng)當(dāng)制作筆錄，由當(dāng)事人簽名或蓋章。
第二十八條 被稽核對(duì)象提出陳述申辯的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行復(fù)核，必要時(shí)組織合議。
組織合議時(shí)，可邀請(qǐng)相關(guān)醫(yī)療、醫(yī)保、財(cái)務(wù)、法律等專家，經(jīng)討論后形成合議結(jié)論，并制作醫(yī)療保障稽核合議記錄。
第二十九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在稽核結(jié)束后形成醫(yī)療保障稽核意見(jiàn)書(shū)，并于7個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)被稽核對(duì)象。
第三十條 被稽核對(duì)象對(duì)稽核處理意見(jiàn)仍存在異議的，可以請(qǐng)求同級(jí)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
第三十一條 在稽核過(guò)程中，對(duì)可能涉及行政處罰、司法處理或需要其他專案處理的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法報(bào)請(qǐng)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門處理。需要醫(yī)療保障行政部門提前介入的，要報(bào)請(qǐng)聯(lián)合調(diào)查。
第五章 結(jié)果處理及運(yùn)用
第三十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的，應(yīng)當(dāng)督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)稽核結(jié)果進(jìn)行改正，按協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理方式：
（一）約談定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人;
（二）暫?；虿挥钃芨顿M(fèi)用;
（三）不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用;
（四）要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金;
（五）中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù);
（六）中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
涉嫌欺詐騙保，造成醫(yī)療保障基金損失的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門進(jìn)一步處理。
第三十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)參保人員有下列情形之一的，應(yīng)督促其改正；涉嫌欺詐騙保，造成醫(yī)療保障基金損失的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門進(jìn)一步處理，并視情節(jié)輕重，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月：
（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的；
（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的；
（三）經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實(shí)，利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的。
第三十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)參保人員喪失享受待遇的資格與條件后，本人或他人繼續(xù)享受待遇或以其他形式騙取醫(yī)療保障基金的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即停止待遇支付并督促退還；拒不退還的，移交醫(yī)療保障行政部門依法處理。
第三十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)以下情形之一的，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)將線索和證據(jù)移交醫(yī)療保障行政部門，并配合醫(yī)療保障行政部門進(jìn)一步核查。
（一）以騙取醫(yī)療保障基金為目的，且造成基金損失等違反醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章的；
（二）被稽核對(duì)象對(duì)稽核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題拒不改正或不接受處理的；
（三）醫(yī)療保障行政部門明確要求移交的；
（四）其他超出經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核管理權(quán)限的。
在調(diào)查期間，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金結(jié)算或參保人員醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；經(jīng)調(diào)查不存在騙取醫(yī)療保障基金情形的，調(diào)查結(jié)束后按規(guī)定結(jié)算。
第三十六條 被稽核對(duì)象拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障稽核檢查工作以及出現(xiàn)其他嚴(yán)重違約行為的，涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，可以解除與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議；涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)部分人員或科室的，終止該部分人員或科室醫(yī)保結(jié)算；涉及參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。以上情況均需報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門同意后執(zhí)行。
第三十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門同意后作出中止或者終止醫(yī)保結(jié)算、中止或者解除醫(yī)保協(xié)議等處理。
第三十八條 稽核結(jié)果計(jì)入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金返還、預(yù)付金撥付、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽、醫(yī)保定點(diǎn)退出機(jī)制等相掛鉤。
第三十九條 醫(yī)療保障部門應(yīng)定期分析稽核情況并掌握醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療行為發(fā)展動(dòng)態(tài)，結(jié)合醫(yī)療保障待遇和支付政策的調(diào)整，不斷完善藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，完善智能審核規(guī)則，提升費(fèi)用監(jiān)控能力。
第四十條 醫(yī)療保障稽核資料應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)和檔案管理規(guī)定歸檔存儲(chǔ)。
第四十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)匯總稽核情況并報(bào)告醫(yī)療保障行政部門，可以通過(guò)網(wǎng)站等渠道通報(bào)典型案例，接受社會(huì)監(jiān)督。
第六章 附 則
第四十二條 稽核人員在稽核工作中濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第四十三條 對(duì)大病保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的稽核工作，適用本辦法。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)階段稽核工作，參照本辦法執(zhí)行。
第四十四條 本辦法所指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是指承擔(dān)醫(yī)療保障稽核職能的機(jī)構(gòu)，包含醫(yī)療保障部門的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和單獨(dú)設(shè)立的醫(yī)療保障稽核機(jī)構(gòu)。
第四十五條 本辦法由國(guó)家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第四十六條 本辦法自 年 月 日起施行。